用組合拳打擊騙保 堅(jiān)決守護(hù)民眾“看病錢”

    證券時(shí)報(bào)記者 熊菲

    近日，國(guó)家醫(yī)保局公布9起醫(yī)保詐騙典型案件，其中既有參保人故意隱瞞第三方責(zé)任、偽造住院發(fā)票報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用等個(gè)體行為，也有醫(yī)院?jiǎn)T工，甚至醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)保中心人員參與的團(tuán)伙詐騙。詐騙方式花樣翻新，包括偽造病歷、虛假住院、虛計(jì)費(fèi)用、挪用醫(yī)保資金等。

    近幾年，保險(xiǎn)領(lǐng)域的詐騙案件呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，僅2020年，全國(guó)公安機(jī)關(guān)就偵辦醫(yī)保詐騙犯罪案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)?；鹩?億元。

    除了醫(yī)保領(lǐng)域，商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的騙保也不鮮見(jiàn)。為了套取保險(xiǎn)金，甚至出現(xiàn)一年理賠42次、半個(gè)村子的人腦中風(fēng)等異?，F(xiàn)象。

    醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，商業(yè)保險(xiǎn)資金亦是民眾的“救急錢”，兩者之所以成為某些人眼中的“唐僧肉”，主要有以下幾個(gè)原因：

    首先是認(rèn)知問(wèn)題：一是占便宜心理。有些人對(duì)醫(yī)保、商保運(yùn)行規(guī)律不甚了解，認(rèn)為有機(jī)會(huì)揩點(diǎn)油不是大問(wèn)題。比如某地一所學(xué)校的學(xué)生平安險(xiǎn)賠付率極高，保險(xiǎn)公司集中調(diào)查后發(fā)現(xiàn)約一半的理賠報(bào)案都是假的，在與家長(zhǎng)及老師溝通的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，很多人都抱著“保險(xiǎn)公司不會(huì)追究，即便追究也可能夠不上犯罪”的僥幸心理。二是利益驅(qū)使不惜犯險(xiǎn)。一些性質(zhì)惡劣的重大騙保案中，個(gè)別人從醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)中看到了不勞而獲、一夜暴富的所謂“機(jī)會(huì)”，明知犯罪，仍然不吃不快，甚至甘愿以身犯險(xiǎn)。

    其次是防范騙保的機(jī)制有待完善。以醫(yī)保為例，醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻。在一些騙保案的鏈條里，醫(yī)院、中間人和一些醫(yī)保中心內(nèi)部人士結(jié)成了隱秘的利益同盟，共同瓜分騙取而來(lái)的國(guó)家醫(yī)保資金，加大了騙保問(wèn)題識(shí)別和查處難度。更有甚者，還有醫(yī)保、商保兩頭騙的情況。

    無(wú)論是醫(yī)保，還是商保，騙保帶來(lái)的危害都是巨大的。醫(yī)療保障基金的使用安全問(wèn)題涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。從商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)看，各類騙保案間接推高了保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格，侵害了消費(fèi)者利益，也破壞了市場(chǎng)秩序。有人估算，保險(xiǎn)欺詐的存在，導(dǎo)致保費(fèi)貴了10%~20%。保險(xiǎn)欺詐不光帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失，一些重大騙保案的往往還藏有刑事案件。

    近年來(lái)，隨著醫(yī)保詐騙導(dǎo)致的問(wèn)題日益凸顯，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作高度重視，對(duì)騙保違法行為的打擊力度空前。近日，我國(guó)首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》發(fā)布，明確要求醫(yī)保基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用，特別是對(duì)于騙取醫(yī)療保障基金行為將施以重罰。該條例自2021年5月1日起施行。

    “騙保將重罰”——條例相關(guān)內(nèi)容的設(shè)定正合社會(huì)關(guān)切。此前，重大醫(yī)保騙保案主要依據(jù)《刑法》第二百六十六條“詐騙罪”相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。此次條例針對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)主體不同設(shè)定了責(zé)令退回、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等多種處罰方式，進(jìn)一步延伸至以前法規(guī)沒(méi)有覆蓋的領(lǐng)域，不僅對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)轉(zhuǎn)具有重大意義，對(duì)于試圖騙保的人也帶來(lái)震懾。其作用和效果值得期待。

    證券時(shí)報(bào)記者認(rèn)為，除了完善制度法規(guī)和強(qiáng)化監(jiān)管，遏制騙保還需要各政府部門持續(xù)重拳出擊，相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作以及個(gè)人的積極參與，營(yíng)造不敢騙保、不愿騙保的氛圍。系列舉措包括，加大防范騙保政策宣傳力度，堅(jiān)持有法可依、有法必依，將騙保扼殺在意識(shí)萌芽時(shí)；建立更加完善的騙保發(fā)現(xiàn)機(jī)制，引入大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)，在醫(yī)保和商保間建立防范騙保交流平臺(tái)，讓騙保行為無(wú)所遁形，讓民眾的“看病錢”“救命錢”得到更好的守護(hù)。