“北京普惠健康保”項(xiàng)目組發(fā)布常見理賠問題答疑

    本報訊 （記者蘇向杲）11月12日，“北京普惠健康保”項(xiàng)目組發(fā)布了常見理賠問題答疑。

    “北京普惠健康保”是北京市唯一由政府指導(dǎo)的城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式發(fā)布后，很多市民通過“北京普惠健康保”微信公眾號后臺或者打來熱線電話，咨詢理賠問題。

    項(xiàng)目組表示，市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用通常由三部分組成，包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費(fèi)。據(jù)“北京醫(yī)保”官方微信公眾號介紹，自付一是指醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，報銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報銷90%，剩余10%需要個人負(fù)擔(dān)），包括醫(yī)保起付線以下的部分，封頂線以上部分；自付二是指醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個人先行負(fù)擔(dān)的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標(biāo)注個人負(fù)擔(dān)比例的，需由個人先負(fù)擔(dān)10%的藥品費(fèi)用，其余部分列入醫(yī)保報銷范圍）；自費(fèi)是指發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不屬于醫(yī)保報銷范圍的，需參保人個人支付。

    2025年度“北京普惠健康保”覆蓋了經(jīng)醫(yī)保報銷后，需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保內(nèi)自付、醫(yī)保外住院自費(fèi)、特藥這三部分費(fèi)用。

    一是醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任（基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)門診和住院自付的醫(yī)療費(fèi)用）：免賠額與承保期間當(dāng)年的北京市基本醫(yī)療大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)金額，如北京市基本醫(yī)療大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整，則醫(yī)保內(nèi)責(zé)任免賠額也相應(yīng)調(diào)整；給付比例為健康人群80%，特定既往癥人群40%；保額為100萬元/年。

    二是醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任：免賠額為健康人群1.5萬元，特定既往癥人群2萬元，三年連續(xù)參保且無出險記錄的被保險人，免賠額下調(diào)，健康人群降至0.5萬元，特定既往癥人群降至1.5萬元；給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%；保額為100萬/年。單一藥品每年報銷上限為30萬元；單一植體或耗材，每年報銷上限為10萬元。

    三是特藥責(zé)任：免賠額為0元；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%；國內(nèi)特藥保額為50萬元/年，國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年。

（編輯 李波）