惠民保如何持續(xù)惠民面臨諸多挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)

    證券時(shí)報(bào)記者 鄧雄鷹

    “取之于民，用之于民。堅(jiān)持保本微利，堅(jiān)持將保費(fèi)賠給群眾，有效防止群眾因病致貧、返貧。”在采訪中，記者聽(tīng)到不止一位政府部門人士如是說(shuō)。

    惠民保不是純粹的商業(yè)保險(xiǎn)，更要體現(xiàn)社會(huì)價(jià)值和社會(huì)責(zé)任——在政府指導(dǎo)推動(dòng)的惠民保項(xiàng)目中，這已經(jīng)成為政府部門、保險(xiǎn)公司以及第三方機(jī)構(gòu)等項(xiàng)目相關(guān)方的共識(shí)。

    一個(gè)理想的狀態(tài)是，由政府指導(dǎo)的惠民保模式下，政府提供相關(guān)政策和流程支持，商業(yè)保險(xiǎn)公司測(cè)算和設(shè)計(jì)保障方案以及提供服務(wù)；在商業(yè)和惠民的平衡中，保障方案更全面，保障責(zé)任更豐富，并為民眾提供更實(shí)用的健康、就醫(yī)、護(hù)理等增值服務(wù)。

    但要清醒看到，惠民保是一種非常創(chuàng)新的產(chǎn)品，在國(guó)外并沒(méi)有先例。隨著惠民保覆蓋人群持續(xù)增加，如何將好事辦好、讓惠民保持續(xù)惠民，也面臨諸多挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)，例如持續(xù)虧損風(fēng)險(xiǎn)、騙保風(fēng)險(xiǎn)以及數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)。

    一是持續(xù)虧損風(fēng)險(xiǎn)。目前大多數(shù)城市的惠民保還處于啟動(dòng)階段，尚未經(jīng)歷完整的保險(xiǎn)期間。這意味著，惠民保賠付風(fēng)險(xiǎn)暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來(lái)可能出現(xiàn)虧損。

    短期虧損風(fēng)險(xiǎn)在預(yù)期之內(nèi)，但持續(xù)虧損風(fēng)險(xiǎn)的影響是巨大的，會(huì)造成參保人群向帶病人群集中，保險(xiǎn)公司參與熱情下降，進(jìn)而影響惠民保的可持續(xù)性。如何防范賠付率大升大降、保障內(nèi)容無(wú)序擴(kuò)張和收縮，保持惠民保平穩(wěn)運(yùn)行，是一項(xiàng)需要提前考量、布局和綜合統(tǒng)籌的工作。

    二是騙保風(fēng)險(xiǎn)。假病歷、假住院、假事故……近年來(lái)，打著各種名目套取保險(xiǎn)金的騙保行為層出不窮。其中，短期商業(yè)健康險(xiǎn)是重災(zāi)區(qū)。隨著惠民保進(jìn)一步普及，預(yù)計(jì)騙保風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。

    惠民保本身就是保本微利產(chǎn)品，考慮到惠民保保障內(nèi)容涵蓋特藥以及醫(yī)保目錄外藥品，價(jià)格高昂，一旦發(fā)生騙保問(wèn)題，影響是巨大的。要解決此問(wèn)題，需要多部門的協(xié)調(diào)合作，包括進(jìn)一步完善制度設(shè)計(jì)、利用科技和大數(shù)據(jù)完善反欺詐系統(tǒng)、加強(qiáng)保險(xiǎn)知識(shí)普及教育等，嚴(yán)防惠民保成為騙保者眼中的“唐僧肉”。

    三是數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)保信息互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)大量匯聚以及高質(zhì)量數(shù)據(jù)產(chǎn)生的價(jià)值或?qū)е赂嗟墓敉{。如何推動(dòng)數(shù)據(jù)安全有效共享、運(yùn)用，需要規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，保護(hù)信息和數(shù)據(jù)安全。

    總體來(lái)說(shuō)，惠民保拓展了現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的廣度和深度，降低了民眾因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，惠民保也為保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)提供了機(jī)遇，提供了平臺(tái)，是商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)民生保障的一種新探索。

    今年5月份，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)文，對(duì)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)予以規(guī)范，對(duì)這類業(yè)務(wù)的保障方案制定、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場(chǎng)秩序等方面提出明確要求。健全多層次社會(huì)保障體系是“十四五”規(guī)劃的重要目標(biāo)之一，雖然目前惠民保項(xiàng)目仍在摸索中前進(jìn)，但在政府政策的支持下，相信未來(lái)保險(xiǎn)行業(yè)將在國(guó)家多層次社會(huì)保障體系建設(shè)中擔(dān)當(dāng)更加重要的角色。