銀保監(jiān)會：探索建立定制醫(yī)療保險服務規(guī)范

    本報記者 劉琪

    6月2日，銀保監(jiān)會發(fā)布消息，為規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱“定制醫(yī)療保險”）業(yè)務開展，切實提高人民群眾醫(yī)療保障水平，保護消費者合法權益，銀保監(jiān)會近日印發(fā)了《中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》（以下簡稱《通知》）。

    對于《通知》制定的背景，銀保監(jiān)會有關部門負責人表示，銀保監(jiān)會支持商業(yè)保險機構通過多樣化的產品服務，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。近年來，由地方政府及相關部門指導、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補充醫(yī)療保險快速增長。目前大多數(shù)項目剛啟動，業(yè)務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，但也存在一些問題，主要表現(xiàn)在：一是部分地區(qū)保障方案數(shù)據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當?shù)亟洕l(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據進行精算定價。二是定制醫(yī)療保險業(yè)務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設，能夠實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續(xù)服務能力不強。為規(guī)范相關經營行為，提升服務質量，銀保監(jiān)會擬制定和出臺相關的管理規(guī)范和監(jiān)管措施。

    同時，上述負責人表示，《通知》制定的總體思路是鼓勵保險行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設，有效發(fā)揮市場機制作用，對定制醫(yī)療保險的保障方案制定、經營風險、業(yè)務和服務可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護好保險消費者合法權益，滿足人民群眾多樣化個性化醫(yī)療保障需求。

    《通知》主要包括以下內容：一是強化依法合規(guī)。要求保險公司按照商業(yè)保險經營規(guī)律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。二是壓實主體責任?？偣緦﹂_展定制醫(yī)療保險業(yè)務負管理責任，須審核保障方案和承保產品，加強統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務流程，完善內部問責機制。三是明確監(jiān)管要求。加大日常監(jiān)管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點查處，維護市場秩序，保障業(yè)務平穩(wěn)運行。四是加強行業(yè)自律。鼓勵行業(yè)協(xié)會發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險服務規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺。

    前述有關負責人表示，下一步銀保監(jiān)會將進一步引導行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，依法合規(guī)開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，強化日常監(jiān)管，規(guī)范經營行為，維護市場秩序，保護消費者合法權益。