本報記者 冷翠華
4月16日,在天津市北辰醫(yī)院,記者看到,患者張艷玲(化名)就診后來到結算窗口,大約1秒鐘后,她的社保和人保健康補充保險就完成了一站式結算,收費清單上人保健康補充保險結算明細一目了然。
張艷玲正是中國人民健康保險股份有限公司天津分公司(簡稱“人保健康天分”)的客戶。談到目前的就診報銷體驗,她直言:“現在真的太方便了!完全是無感理賠,根本不需要等待。”而在以前,“理賠不僅要交一大堆單子,有時候單子找不著了,還得來回跑,而且等理賠款還要幾個月。”
記者了解到,在傳統(tǒng)的事后票據遞交理賠模式下,商業(yè)健康險公司的團體醫(yī)療險理賠時間往往超過1個月,有的甚至長達3個月。從3個月到1秒,人保健康天分商業(yè)補充醫(yī)療險的理賠時效是如何實現“跳躍式”縮減的?在其背后,保險公司的運營模式又經歷了怎樣的蛻變?近日,《證券日報》記者進行了實地調研。
350家醫(yī)院聯網
在天津市,像張艷玲一樣可以享受商業(yè)健康險1秒理賠的人約有20萬,他們大多是人保健康天分的團體補充醫(yī)療險客戶,只要到與該公司聯網刷卡結算的醫(yī)院就診,就可以享受1秒理賠。截至目前,天津市已有350家醫(yī)院與人保健康天分實現了聯網刷卡結算,該項目仍在推進中。
何為聯網刷卡結算?與傳統(tǒng)醫(yī)療補充保險的理賠模式相比有何不同?人保健康天分運營客服中心總經理王磊表示,保險公司通過與醫(yī)療機構合作,參保人在刷社??ň驮\時,就能同步完成補充醫(yī)療險理賠的實時結算。
一段小視頻記錄了以往傳統(tǒng)模式下的理賠場景,負責理賠核算的理賠人員拿著厚厚一摞單據,手指翻飛,快速敲擊計算器。記者驚嘆于其計算速度,王磊笑著解釋:“我們專門搞過計算器錄入比賽。”為的就是提高理賠效率,要求核算人員算得又快又準。
但即便是這樣,計算速度的提升仍遠跟不上業(yè)務拓展的步伐,難以滿足客戶需求。
在傳統(tǒng)理賠模式下,保險公司定期上門收取客戶的理賠申請書、票據、清單等材料,經過核算之后進行二次報銷。早在2016年,人保健康天分每年累計案件達幾十萬件,累計票據數百萬張,累計收取的材料超過千萬份。
“工作量和人力成本相當巨大,而且在風險管控、理賠時效、客戶服務等方面都面臨著嚴峻考驗??蛻舫槔碣r程序煩瑣或者效率太低而投訴。”王磊表示,這樣的模式成本高、效果差,改變的需求很大。
“經過反復的論證和思考,我們下定決心要讓數據多跑路,讓百姓少跑腿,徹底解決參保人反映的問題。”人保健康天分總經理孔迎紅表示。
而隨著聯網刷卡結算項目的實施,效果一下子顯現:參保人不再需要收集、整理、提交醫(yī)療票據,也沒有了報銷等待,體驗大大提升,客戶投訴幾乎沒有了。
從“求”醫(yī)院到被邀請
商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構搭建聯網結算平臺的前提,是醫(yī)院的認可和支持,“如果醫(yī)院缺乏合作意向,項目只能是紙上談兵。”王磊表示。
王磊回憶說,2015年5月份,天津市靜海區(qū)人大向人保健康天分送達質詢函件,原因就是多名參保人通過靜海區(qū)人大質詢其醫(yī)療保險的理賠材料煩瑣、理賠時效慢等問題,并要求其查明原因,做好整改。為此,人保健康天分分管領導李軍、業(yè)務部門負責人王乙和王磊組成處置小組。
處置小組意識到,要解決大家的問題,還得利用信息化創(chuàng)新手段,在向靜海區(qū)人大遞交了實時聯網刷卡結算項目計劃書之后,人保健康天分又請靜海區(qū)人大組織安排,以求得和重點醫(yī)療機構深入交流的機會。經過溝通,人保健康天分向醫(yī)院承諾,實施該項目不給醫(yī)院找麻煩,不給醫(yī)院增負擔,不給醫(yī)院添責任。最終,醫(yī)院的疑慮被打消。
通過5個月的奮戰(zhàn),2015年10月份,天津市靜海區(qū)第一家醫(yī)院聯網結算項目終于成功。就這樣,人保健康天分一家一家醫(yī)院推動聯網結算。沒有想到的是,當聯網醫(yī)院逐漸多起來,竟然有醫(yī)院主動找到人保健康天分,邀請他們開展聯網結算合作。原來,醫(yī)院與保險公司聯網結算的便利性讓參保病患深感方便,實施聯網結算的醫(yī)院吸引了患者就醫(yī),社會影響力迅速提升,其他醫(yī)院也因此開始轉變理念。
數據顯示,聯網結算項目推出以來,截至4月20日,幾年來,累計聯網刷卡人數63.90萬人,聯網結算人次1504.26萬人次,結算金額2.74億元。
天津市北辰醫(yī)院副院長梁萍對《證券日報》記者表示,此前醫(yī)院和商業(yè)保險公司沒有合作過,盡管最初有一點擔心,但在他們嘗試過之后,看見了明顯的社會效益,同時,來院就診的患者明顯增加,患者滿意度不斷提升。
聯網刷卡結算項目改變的,不僅僅是參?;颊叩捏w驗,從深層次來看,人保健康天分的醫(yī)療險運營模式也發(fā)生了深刻變化。“在傳統(tǒng)模式下,保險公司的角色更像是‘出納’。”孔迎紅表示,參保人拿單據來,保險公司負責報銷。在這種模式下,除了理賠程序煩瑣、效率低下等弊端,保險公司對醫(yī)院過度醫(yī)療等不規(guī)范行為的監(jiān)管更是無從談起,即使保險公司認為有的費用不屬于保障范圍而拒賠,結果也只能讓參?;颊哔I單。
在聯網結算項目實施后,天津當地投保人和被保險人對該項目積極響應,原有的保險需求得到釋放,很多項目轉保至該項目。從2016年至今,聯網結算補充醫(yī)療險項目累計增加新業(yè)務保費超億元,增加被保險人約十余萬人。同時,人保健康天分通過智能理賠系統(tǒng),發(fā)現過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療的能力大幅提升,通過智能理賠系統(tǒng)發(fā)現不合理賠付并拒賠的費用超過千萬元。
孔迎紅認為,未來,商業(yè)保險公司將成為醫(yī)院的重要付費方。但無論是對人保健康的其他分公司還是其他保險公司而言,要實現和全部醫(yī)院聯網刷卡結算可能都還有很長的路要走,最關鍵的問題仍然是項目推廣的力度。目前看,人保健康天分聯網刷卡結算項目的成功,既有其必然性也有其獨特性,其實踐經驗值得全行業(yè)進行深入思考和借鑒。
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