商業(yè)健康險運營蛻變：理賠時效從3個月到1秒

    本報記者 冷翠華

    4月16日，在天津市北辰醫(yī)院，記者看到，患者張艷玲（化名）就診后來到結算窗口，大約1秒鐘后，她的社保和人保健康補充保險就完成了一站式結算，收費清單上人保健康補充保險結算明細一目了然。

    張艷玲正是中國人民健康保險股份有限公司天津分公司（簡稱“人保健康天分”）的客戶。談到目前的就診報銷體驗，她直言：“現在真的太方便了！完全是無感理賠，根本不需要等待。”而在以前，“理賠不僅要交一大堆單子，有時候單子找不著了，還得來回跑，而且等理賠款還要幾個月。”

    記者了解到，在傳統(tǒng)的事后票據遞交理賠模式下，商業(yè)健康險公司的團體醫(yī)療險理賠時間往往超過1個月，有的甚至長達3個月。從3個月到1秒，人保健康天分商業(yè)補充醫(yī)療險的理賠時效是如何實現“跳躍式”縮減的？在其背后，保險公司的運營模式又經歷了怎樣的蛻變？近日，《證券日報》記者進行了實地調研。

    350家醫(yī)院聯網

    在天津市，像張艷玲一樣可以享受商業(yè)健康險1秒理賠的人約有20萬，他們大多是人保健康天分的團體補充醫(yī)療險客戶，只要到與該公司聯網刷卡結算的醫(yī)院就診，就可以享受1秒理賠。截至目前，天津市已有350家醫(yī)院與人保健康天分實現了聯網刷卡結算，該項目仍在推進中。

    何為聯網刷卡結算？與傳統(tǒng)醫(yī)療補充保險的理賠模式相比有何不同？人保健康天分運營客服中心總經理王磊表示，保險公司通過與醫(yī)療機構合作，參保人在刷社?？ň驮\時，就能同步完成補充醫(yī)療險理賠的實時結算。

    一段小視頻記錄了以往傳統(tǒng)模式下的理賠場景，負責理賠核算的理賠人員拿著厚厚一摞單據，手指翻飛，快速敲擊計算器。記者驚嘆于其計算速度，王磊笑著解釋：“我們專門搞過計算器錄入比賽。”為的就是提高理賠效率，要求核算人員算得又快又準。

    但即便是這樣，計算速度的提升仍遠跟不上業(yè)務拓展的步伐，難以滿足客戶需求。

    在傳統(tǒng)理賠模式下，保險公司定期上門收取客戶的理賠申請書、票據、清單等材料，經過核算之后進行二次報銷。早在2016年，人保健康天分每年累計案件達幾十萬件，累計票據數百萬張，累計收取的材料超過千萬份。

    “工作量和人力成本相當巨大，而且在風險管控、理賠時效、客戶服務等方面都面臨著嚴峻考驗?？蛻舫槔碣r程序煩瑣或者效率太低而投訴。”王磊表示，這樣的模式成本高、效果差，改變的需求很大。

    “經過反復的論證和思考，我們下定決心要讓數據多跑路，讓百姓少跑腿，徹底解決參保人反映的問題。”人保健康天分總經理孔迎紅表示。

    而隨著聯網刷卡結算項目的實施，效果一下子顯現：參保人不再需要收集、整理、提交醫(yī)療票據，也沒有了報銷等待，體驗大大提升，客戶投訴幾乎沒有了。

    從“求”醫(yī)院到被邀請

    商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構搭建聯網結算平臺的前提，是醫(yī)院的認可和支持，“如果醫(yī)院缺乏合作意向，項目只能是紙上談兵。”王磊表示。

    王磊回憶說，2015年5月份，天津市靜海區(qū)人大向人保健康天分送達質詢函件，原因就是多名參保人通過靜海區(qū)人大質詢其醫(yī)療保險的理賠材料煩瑣、理賠時效慢等問題，并要求其查明原因，做好整改。為此，人保健康天分分管領導李軍、業(yè)務部門負責人王乙和王磊組成處置小組。

    處置小組意識到，要解決大家的問題，還得利用信息化創(chuàng)新手段，在向靜海區(qū)人大遞交了實時聯網刷卡結算項目計劃書之后，人保健康天分又請靜海區(qū)人大組織安排，以求得和重點醫(yī)療機構深入交流的機會。經過溝通，人保健康天分向醫(yī)院承諾，實施該項目不給醫(yī)院找麻煩，不給醫(yī)院增負擔，不給醫(yī)院添責任。最終，醫(yī)院的疑慮被打消。

    通過5個月的奮戰(zhàn)，2015年10月份，天津市靜海區(qū)第一家醫(yī)院聯網結算項目終于成功。就這樣，人保健康天分一家一家醫(yī)院推動聯網結算。沒有想到的是，當聯網醫(yī)院逐漸多起來，竟然有醫(yī)院主動找到人保健康天分，邀請他們開展聯網結算合作。原來，醫(yī)院與保險公司聯網結算的便利性讓參保病患深感方便，實施聯網結算的醫(yī)院吸引了患者就醫(yī)，社會影響力迅速提升，其他醫(yī)院也因此開始轉變理念。

    數據顯示，聯網結算項目推出以來，截至4月20日，幾年來，累計聯網刷卡人數63.90萬人，聯網結算人次1504.26萬人次，結算金額2.74億元。

    天津市北辰醫(yī)院副院長梁萍對《證券日報》記者表示，此前醫(yī)院和商業(yè)保險公司沒有合作過，盡管最初有一點擔心，但在他們嘗試過之后，看見了明顯的社會效益，同時，來院就診的患者明顯增加，患者滿意度不斷提升。

    聯網刷卡結算項目改變的，不僅僅是參?；颊叩捏w驗，從深層次來看，人保健康天分的醫(yī)療險運營模式也發(fā)生了深刻變化。“在傳統(tǒng)模式下，保險公司的角色更像是‘出納’。”孔迎紅表示，參保人拿單據來，保險公司負責報銷。在這種模式下，除了理賠程序煩瑣、效率低下等弊端，保險公司對醫(yī)院過度醫(yī)療等不規(guī)范行為的監(jiān)管更是無從談起，即使保險公司認為有的費用不屬于保障范圍而拒賠，結果也只能讓參?；颊哔I單。

    在聯網結算項目實施后，天津當地投保人和被保險人對該項目積極響應，原有的保險需求得到釋放，很多項目轉保至該項目。從2016年至今，聯網結算補充醫(yī)療險項目累計增加新業(yè)務保費超億元，增加被保險人約十余萬人。同時，人保健康天分通過智能理賠系統(tǒng)，發(fā)現過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療的能力大幅提升，通過智能理賠系統(tǒng)發(fā)現不合理賠付并拒賠的費用超過千萬元。

    孔迎紅認為，未來，商業(yè)保險公司將成為醫(yī)院的重要付費方。但無論是對人保健康的其他分公司還是其他保險公司而言，要實現和全部醫(yī)院聯網刷卡結算可能都還有很長的路要走，最關鍵的問題仍然是項目推廣的力度。目前看，人保健康天分聯網刷卡結算項目的成功，既有其必然性也有其獨特性，其實踐經驗值得全行業(yè)進行深入思考和借鑒。