“保障+服務(wù)” 國壽壽險全方位參與多層次社會保障體系建設(shè)

    隨著“健康中國”戰(zhàn)略的推進，我國正逐步構(gòu)建起以基本醫(yī)療保障為主體、醫(yī)療救助為托底、其他多種形式保險保障和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。2021年9月份，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進一步明確基本醫(yī)保“?；?rdquo;的定位，鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。

    作為國有控股金融保險企業(yè)，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）自2012年8月份起，借助承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的契機主動融入國家大局，以服務(wù)新發(fā)展格局的政治站位推動健康保險業(yè)務(wù)縱深發(fā)展。十載磨礪，在國家逐步健全完善醫(yī)療保障體系的過程中，中國人壽壽險公司通過不斷打造完善商業(yè)健康保險保障服務(wù)體系，滿足日益增長的國民健康醫(yī)療保障需求。

    立足保險專業(yè)優(yōu)勢 健全多層次社會保障體系

    為提高人民醫(yī)療保障水平，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我國構(gòu)建了“多層次醫(yī)療保障體系”頂層設(shè)計，包括以基本醫(yī)療保險構(gòu)成的“主體層”，以醫(yī)療救助構(gòu)成的“托底層”，以商業(yè)健康保險在內(nèi)的多種保障等共同構(gòu)成的“補充層”，商業(yè)健康保險是國家醫(yī)療保障體系不可或缺的重要組成部分。

    在此背景下，中國人壽壽險公司聚焦民生保障領(lǐng)域痛點和難點，積極對接醫(yī)保體系，持續(xù)承辦大病保險、補充醫(yī)療保險、長期護理保險等政策性健康保險業(yè)務(wù)，積極發(fā)展與基本醫(yī)保相銜接的各類商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，支持國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

    大病保險開辟政商合作之路。2012年，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確提出建立大病保險制度，揭開了大病保險試點推行的序幕。作為最早參與國家大病保險制度實施的保險公司之一，中國人壽壽險公司按照“積極參與、專業(yè)服務(wù)、獨立核算、公開透明”的原則，支持推進民生工程，助力政府構(gòu)建“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”的多重保障網(wǎng)。2012年，青海省在全國率先啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，中國人壽壽險公司作為承辦保險公司之一，為海南、黃南、果洛和西寧等三州一市近230萬城鄉(xiāng)居民提供大病保險服務(wù)，打造了“一站式”“一體化”服務(wù)模式。2018年，中國人壽壽險金華分公司作為主承保商承辦金華大病保險項目，該項目配合當(dāng)?shù)卣畬嵤┝烁采w全民、制度統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、政策統(tǒng)籌的“選繳保費法”大病保險制度，實現(xiàn)了“政府引導(dǎo)、公眾參與、社會協(xié)同”的醫(yī)保治理模式。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司在全國承辦了200多個大病保險項目，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民，自2012年起大病保險累計賠付7900多萬人次，賠款1500多億元。

    補充醫(yī)療保險構(gòu)建多重醫(yī)療保障體系。作為基本醫(yī)保和大病保險的補充與延伸，補充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2019年起，為了解決罹患重大疾病的參保群眾因大額醫(yī)療費用、自費藥物等導(dǎo)致個人負(fù)擔(dān)重、因病致貧、因病返貧的現(xiàn)實問題，中國人壽壽險公司與珠海市政府通過政企創(chuàng)新合作，共同推出“大愛無疆”項目，由政府鼓勵和引導(dǎo)，由參保人自愿購買，可使用醫(yī)保個人賬戶（家庭共濟）或現(xiàn)金投保。隨著該項目的推出，珠海市率先在全國構(gòu)建了“基本醫(yī)保＋大病保險＋醫(yī)療救助＋附加補充醫(yī)保＋慈善捐助”的五重醫(yī)療保障體系，開創(chuàng)了政府主導(dǎo)或引導(dǎo)，基本醫(yī)保、商業(yè)保險和慈善捐助深度融合的社會治理新模式。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司在26個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）承辦補充醫(yī)療保險項目170多個，覆蓋超過5800萬人。

    普惠健康保險延伸擴展基本醫(yī)療保障。中國人壽壽險公司積極對接各地政府“一城一策”惠民版醫(yī)療保障需求，以合規(guī)經(jīng)營為原則，采用政商融合、優(yōu)勢互補的創(chuàng)新模式，以市場化手段完善多層次醫(yī)療保障體系，減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。以杭州“西湖益聯(lián)保”為例，該項目由中國人壽壽險杭州分公司作為主承保商承辦，重點保障基本醫(yī)保目錄外自費藥品、診療項目、惡性腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品等費用，同時關(guān)愛部分罕見病人群，著重化解老百姓因病致貧、因病返貧風(fēng)險。2021年“西湖益聯(lián)保”上線后，首日投保人數(shù)突破30萬，3天投保人數(shù)突破100萬，2021年參保470萬人，參保率達42%。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險已在21個省（自治區(qū)、直轄市）累計落地近70個項目，在辦項目的承保人數(shù)超過1800萬。

    長期護理保險開創(chuàng)新型保障領(lǐng)域。建立長期護理保險制度是積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的一項重要部署。2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，組織開展長期護理保險制度試點。中國人壽壽險公司以“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、保本微利、長期經(jīng)營”為宗旨，依托公司資源，打造長期護理保險支持服務(wù)體系。以成都項目為例，中國人壽壽險公司創(chuàng)新實踐護理服務(wù)全流程、網(wǎng)格化管理，打造“真實、樸實、扎實”的“三實”標(biāo)桿，制定《個體居家管理工作指引》等10余個全流程管理規(guī)范，建立了50余人的專業(yè)服務(wù)團隊。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司累計在17個省（自治區(qū)、直轄市）承辦長期護理保險項目60多個，覆蓋近2600萬人。

    商業(yè)健康保險助力織密多重保障網(wǎng)。國家高度重視商業(yè)健康保險與社保的銜接和補充作用。中國人壽壽險公司堅決落實國家發(fā)展商業(yè)健康保險的一系列政策，回歸保險保障，推進健康保險產(chǎn)品供給端改革，加大產(chǎn)品供給。依托人身險專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢，建立了豐富多元、長短搭配的健康保險產(chǎn)品體系，包括面向個人客戶的“國壽福”“尊享福”“康寧保”“康悅”系列產(chǎn)品體系，面向政府和企業(yè)等客戶的大病保險、長期護理保險、補充醫(yī)療保險、計生保險、老齡保險、小額保險、員工福利等系列產(chǎn)品體系。為響應(yīng)健康保險稅收優(yōu)惠政策，中國人壽壽險公司專門開發(fā)了個人稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品，滿足納稅人群健康保障需求。2018年至2021年，中國人壽壽險公司結(jié)合客戶多樣化、差異化健康保障需求，持續(xù)豐富公司健康保險產(chǎn)品體系，開發(fā)各類健康保險產(chǎn)品百余款。

    中國人壽壽險公司不斷提高健康保險業(yè)務(wù)運營服務(wù)水平，形成了相對成熟的產(chǎn)品開發(fā)、核保核賠風(fēng)控體系，同時積極搭建為政府和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的政策性健康險業(yè)務(wù)IT平臺，打造具備醫(yī)藥、信息、風(fēng)控等相關(guān)專業(yè)背景人員的服務(wù)隊伍，智能化、專業(yè)化服務(wù)水平不斷提升。

    中國人壽壽險公司健康保險保費規(guī)模已從2015年420多億元增長到2021年1200多億元，年均復(fù)合增長超19%。

    科技賦能專業(yè)化運營 擴展延伸管理服務(wù)領(lǐng)域范疇

    在政策與市場的雙重推動下，從“健康保險產(chǎn)品”到“健康保險產(chǎn)品+健康管理服務(wù)”的轉(zhuǎn)變，成為撬動保險業(yè)發(fā)展由量變到質(zhì)變的關(guān)鍵。作為健康保險的重要主導(dǎo)方，保險公司紛紛著力發(fā)展其健康管理服務(wù)的核心能力，協(xié)調(diào)各關(guān)聯(lián)方的合作，引導(dǎo)共同建立以消費者為中心的健康服務(wù)體系。

    在此過程中，作為壽險行業(yè)的頭部企業(yè)，中國人壽壽險公司在中國人壽集團“大健康”整體戰(zhàn)略布局下，持續(xù)加強科技創(chuàng)新能力，推進包括“國壽大健康”平臺在內(nèi)的“線上+線下”互聯(lián)互通的健康服務(wù)體系建設(shè)。據(jù)介紹，截至2022年6月底，“國壽大健康”平臺已對接提供100余個健康服務(wù)項目。

    在持續(xù)探索“保險保障+健康服務(wù)”模式創(chuàng)新的同時，中國人壽壽險公司還致力于醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，配合參與醫(yī)保基金監(jiān)管與支付方式改革。

    一是開展“一站式”結(jié)算。為了解決“看病要花錢，報銷跑斷腿”的難題，中國人壽壽險公司通過實現(xiàn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)對接，建設(shè)政商一體化綜合結(jié)算平臺，創(chuàng)新了“一站式”結(jié)算服務(wù)模式，提升了參保群眾就醫(yī)結(jié)算體驗。

    二是搭建“智能審核+機構(gòu)巡查+案件調(diào)查+專家會審”的“四位一體”醫(yī)療風(fēng)險管控體系。多年來，中國人壽壽險公司通過參與醫(yī)療費用管控，助力醫(yī)保不斷提升基金管理水平和使用效能。

    三是參與DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革。自2003年率先參與新農(nóng)合經(jīng)辦管理以來，中國人壽壽險公司已逐步從參與基本醫(yī)保經(jīng)辦擴展至醫(yī)療救助、扶貧防貧、DRG/DIP等多種類型的健康保障委托管理服務(wù)。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司在辦300多個健康保障委托管理項目。以遼寧營口DIP支付方式改革為例，中國人壽壽險公司全流程參與，提供基金精算、病種支付標(biāo)準(zhǔn)測算、結(jié)算流程改造及系統(tǒng)平臺建設(shè)等服務(wù)，依托結(jié)算大數(shù)據(jù)和考核監(jiān)督信息化平臺，輔助當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門強化醫(yī)療費用考核，促使醫(yī)療機構(gòu)更傾向于接收救治疑難及危重癥患者。改革試點以來，營口職工醫(yī)保住院率有了較為明顯的下降。

    三重角色發(fā)展定位 助推健康保險高質(zhì)量發(fā)展

    近年來，隨著人口老齡化提速，人民的醫(yī)療健康需求日益旺盛，商業(yè)健康保險無疑可在服務(wù)“健康中國”等國家戰(zhàn)略方面大有作為。

    然而，近年來盡管政府大力支持、企業(yè)積極布局、群眾觀念逐漸加強、產(chǎn)品形態(tài)日益多樣，目前由商業(yè)健康保險承擔(dān)的保障在中國醫(yī)療總費用支出中的占比仍然非常有限。

    作為國有大型保險機構(gòu)，中國人壽壽險公司以“保障人民健康、增進民生福祉”為使命，積極對接政府需求，堅持經(jīng)濟效益與社會價值相結(jié)合的原則，推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展。

    一是深度挖掘細(xì)分市場，做健康風(fēng)險的守護者。針對市場上存在的“健康險保健康體不保非標(biāo)體”“保醫(yī)保內(nèi)不保目錄外”“保短期不保長期”等現(xiàn)象，為滿足人民群眾多層次、多樣化健康保障需求，中國人壽壽險公司開發(fā)細(xì)分市場產(chǎn)品，關(guān)注精準(zhǔn)獲客等核心能力建設(shè)。例如，針對特定疾病及老年、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊群體的健康保險產(chǎn)品；針對新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的專屬保險產(chǎn)品；覆蓋創(chuàng)新藥、特需醫(yī)療費用、海外醫(yī)療費用等高端醫(yī)療險產(chǎn)品，滿足企業(yè)及個人家庭全方位的健康保障需求。

    二是提升專業(yè)管理能力，做醫(yī)保改革的服務(wù)者。目前保險公司普遍缺乏與醫(yī)療服務(wù)體系深度融合、精細(xì)化風(fēng)險管控、精準(zhǔn)捕捉細(xì)分客戶需求的核心能力。加強政商合作無疑是保險公司實現(xiàn)健康保險經(jīng)營破局的一種選擇。中國人壽壽險公司將不斷提升健康險專業(yè)管理能力，加強健康險核心能力建設(shè)，繼續(xù)積極參與各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，與政府形成深度合作，廣泛參與社會治理。

    三是提供全周期健康服務(wù)，做人民健康的促進者?，F(xiàn)階段商業(yè)健康保險主要扮演著“支付者”的單一角色，絕大部分醫(yī)療賠付資源集中在治療環(huán)節(jié)，尚未實現(xiàn)事前預(yù)防和事后管理的全健康旅程覆蓋。同時，醫(yī)療保險結(jié)算往往較為被動，在醫(yī)療服務(wù)方案的制定與執(zhí)行中參與度低。而縱觀歐美等成熟保險市場，健康保險公司的定位與角色已逐漸從“被動理賠”的醫(yī)療服務(wù)支付方，轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;全流程健康管理”的健康合作伙伴。為擺脫價值創(chuàng)造有限、生態(tài)影響不足的困局，中國人壽壽險公司將從傳統(tǒng)的“單一支付方”向“全流程管理服務(wù)”的角色轉(zhuǎn)變，橫向沿患者健康旅程、縱向沿醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸，探索為客戶全生命周期提供健康管理服務(wù)。

    回顧過去10年，中國人壽壽險公司充分發(fā)揮多年形成的網(wǎng)絡(luò)、客戶、品牌和綜合金融優(yōu)勢，并進一步把資源優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為做好服務(wù)實體經(jīng)濟的新動能和新成效，形成了行業(yè)“頭雁”效應(yīng)。

    未來10年是我國推進“健康中國”建設(shè)的重要時期，也是深化醫(yī)療保障制度改革、全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系的關(guān)鍵時期。中國人壽壽險公司將在中國人壽集團“大健康”戰(zhàn)略引領(lǐng)下，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、系統(tǒng)優(yōu)勢、網(wǎng)點優(yōu)勢和隊伍優(yōu)勢，賦能提高社會保障體系運行效率，進一步發(fā)揮好保險的經(jīng)濟“減震器”和社會“穩(wěn)定器”功能，全力服務(wù)社會保障體系建設(shè)。

    （CIS）